Dezvoltarea normală a sugarului și a copilului mic se bazeazā pe un aport de substanțe în concordanță cu necesitățile de creştere, iar o alimentație dezechilibrată determină apariția unor carențe specifice, existând patologii legate de supra şi subalimentație.

Particularități fiziologice ale perioadei de sugar

Greutatea noului-născut este influențată de durata gestației și de creşterea în greutate a mamei pe parcursul sarcini. Creşterea în greutate după naştere depinde de factori genetici și nutriționali, în mod normal dublându-se la 4 luni și triplându-se la 1 an. Apa corporală, care reprezintă 70% din greutate la naştere, scade la 60% la 1 an, scădere realizată mai ales pe seama lichidului extracelular. La naştere funcția renală este imatură. Rata filtrării glomerulare mai scăzută în primele 9 luni; de asemenea, capacitatea de concentrare a urinei ajunge comparabilă cu cea a adultului după 6 săptămâni, Corelând aceste trăsāturi specifice cu suprafața corporala mare în raport cu greutatea, putem sintetiza cele trei mari particularitati care determină vulnerabilitatea copilului în privința echilibrului hidric.

Anatomic, nou-născutul are capacitatea gastrică de 10-20 ml, crescând progresiv până la 200 ml la 1 an. Activitatea enzimelor responsabile de digestia dizaharidelor (maltaza, izomaltaza, zaharaza) ajunge la nivele similare cu ale adultului în săptămâna 28-32 de sarcină. Activitatea amilazei salivare si pancreatice rămâne scăzută în primele 6 luni, digestia amidonului find deficitară. Secreția pepsinei creşte în primele 3 luni.

Absorbția lipidelor este influențată de sursa acestora, grăsimile laptelui matern fiind bine absorbite. Laptele matern conține două lipaze: una găsita in fracția lipidică (esențială pentru formarea lipidelor) și o alta stimulată biliar, ce hidrolizează trigliceridele în acizi graşi și glicerol. Lipaza gastrică a sugaruli hidrolizează acizii graşi cu lant scurt si mediu în stomac. Majoritatea trigliceridelor cu lanț lung trec nedigerate în intestin, unde sunt scindate de lipaza pancrea reatică.

Introducerea alimentelor solide trebuie fãcută în concordanță cu achizițiile motorii şi cu maturarea funcționalā. În momentul apariției pensei digitale și a mişcărilor rotatorii de masticație pot fi introduse bucăți mai mari de alimente. Relația mamă-copil in timpul alăptării creează sentimentul de încredere și siguranță al sugarului. Alimentația în primul an de viață stă la baza formării relațiilor de încredere în adulții din jur. De asemeni, în această perioadā momentul mesei este unul de explorare a mediului înconjurător. Odată cu creşterea apar şi se definesc preferințele alimentare. In primele luni de viață nici o altă funcție vitală nu e mai importantă decât hrănirea. Sațietatea produce un sentiment de bunăstare și siguranță.

Dintre cele patru gusturi esențiale, cel preferat de sugari este cel dulce, probabil datorită valorii energetice a glucidelor și gustului specific laptelui matern. Gustul acru și cel amar sunt de obicei respinse.

Evaluarea statusului nutrițional

Pentru a stabili statusul nutrițional la copii s-au definit diferite metode, dar cu ocazia Congresului European de Obezitate din 1997 s-a validat indicele de masă corporală (IMC) ca metodă de determinare a masei grase și s-a decis utilizarea sa ca index de morbiditate. S-au definit parametrii de încadrare a obezităti: copiii supraponderali – cei cu IMC situat peste percentilul 85 corespunzător vârstei şi sexului, iar obezi- cei cu IMC peste percentilul 95.

Pliul tricipital oferă o apreciere corectă a fesutului adipos subcutanat și e bine corelat cu procentul de țesut gras, dar măsurarea acestuia diferă de la un observator la altul, mai ales la subiecții graşi, deci este dificil de reprodus. Raportul talie/greutate poate fi folosit pentru a compara gradul obezității în și între populații.

Recomandări privind necesarul de nutrienți

Particularitățile în nutriția sugarului au la bază următoarele:

  • Necesarul energetic pe kilogram corp este mai mare;
  • Necesarul crescut de principii nutritive cu rol plastic;
  • Necesar de alimente adaptat capacității digestivea sugarului;
  • Trebuie promovat principiul de încurajare a menținerii alimentației naturale pe o perioadă cât mại lungă, datorită avantajelor nutriționale și afective pe termen lung.

Necesarul energetic

Necesitățile energetice exprimate pe kilogram corp sunt de 3-4 ori mai mari ca ale unui adult. Metabolismul bazal este mai crescut în această perioadă, diminuându-se apoi în cursul vietii. Necesitățile energetice în primul semestru Sunt de 110 kcal/kgcorp/zi, iar în al doilea semestru (6-12 luni) necesarul caloric este de 100 kcal/kgcorp/zi. Activitatea dinamică specifică a alimentelor la sugar reprezintă 7-10% din cheltuiala energetică. La necesitățile energetice se adaugă nccesarul pentru creștere. In primele 4 luni de viață, dar mai ales în prima lună se înregistrează cea mai mare rată de creştere.

In condiții normale (copil alimentat natural), alimentația la cerere satisface necesitățile energetice ale sugarului pe calea mecanismelor aport-sațietate. Mecanismul reglării aportului alimentar prin foame acționează după vârsta de 6 săptămâni. La sugarul alimentat natural sațietatea este determinată de modificarea compoziției laptelui, prin creşterea cantității de grăsimi în laptele uman la sfârşitul suptului.

Aportul energetic carențial sau excesiv, ce conduce la malnutriție sau obezitate, este implicat în apariția unor boli cronice la vârsta adultă. Astfel, se pot corela: incidența bolilor cardiovasculare și greutatea mică la 1 an, HTA și creşterea ponderală excesivă/deficitară in perioada de sugar. Hipostatura ca reflecție a malnutriției severe se asociază cu un risc crescut de boli cardiovasculare, accidente vasculare cerebrale şi diabet zaharat. Alimentația hipercalorică în accastă perioadă stimulează lipidogeneza, determinând hipertrofia și hiperplazia celulelor adipoase și va avea ca rezultat obezitatea precoce. Un rol important in apariția obezității îl are tipul alimentației în cursul perioadei de sugar, alimentația naturală având efect protector.

Necesarul de proteine

Necesarul de proteine este mai mare în această perioadă pentru a asigura atât homeostazia tisulară, cât și nevoile pentru creştere. In primele 6 luni necesarul proteic este de 1,8-2,3 g/kgcorp/zi pentru sugarul alimentat natural şi 3-3,5 g/kgcorp/zi pentru cel alimentat artificial; după vârsta de 6 luni necesarul proteic scade la 1,5-2 g/kgcorp/zi. Necesarul de aminoacizi esențiali este mare. Aminoacizii esențiali trebuie să includă cisteina, histidina și tirozina, datorită capacității limitate a enzimelor hepatice ale sugarului de a-i sintetiza. Necesarul de cisteină este consecința întârzierii dezvoltării cisteinazei hepatice, utilizată la conversia metioninei în cisteină; aportul exogen de tirozină este explicat prin limitarea activității fenilalaninhidroxilazei hepatice la această vârstă. Tirozina, cisteina și taurina sunt aminoacizi esențiali pentru prematuri, cu rol în conjugarea acizilor biliari, în unele procese de la nivelul sistemului nervos central, inimii şi retinei. Laptele uman conține cantitặți importante de taurină (3.5-4 mg/d). Acesta este raționamentul pentru care toate formulele de lapte conțin taurină.

Aminoacizii esențiali şi cantitatea de proteine sunt asigurate în primele 6 luni prin aportul de lapte uman sau de preparate comerciale de lapte. Alımentața naturală oferă sugarului un aport proteic ideal prin valoarea biologică înaltă a proteinelor laptelui matern, existând o similitudine compozițională cu serul uman. In contrast cu laptele uman, laptele de vacă are un conținut proteic mai mare, utilizare digestivă redusă. Pe măsura diversificării alimentației se adaugă și alte surse de proteine (carne, gălbenuș de ou, cereale, legume). Se recomandã ca 50% din proteinele aportului alimentar să fie de origine animala.

Carența de proteine poate apărea datorită slabelor resurse economice ale familiei, a folosirii unei diete vegetariene, a utilizării unor diluții incorecte de lapte, a dietelor restrictive îndelungate folosite în tratamentul diareii, a restriciilor dictate de prezența alergiilor alimentare. Deficitul aportului proteic va determina încetinirea cresterii, scặderea sintezei enzimelor., hormonilor şi imunoglobulinelor. Deficiența proteică extremă determină boala Kwashiorkor. Excesul de proteine creşte osmolaritatea şi necesarul de apă, putând conduce la deshidratare și tulburări digestive, diaree de putrefactie, suprasolicitarea funcției renale. Accastă suprasolicitare se realizează prin eliminarea excesului de uree rezultata din catabolismul proteic, cu creşterea sarcinii osmotice renale și perturbarca echilibrului acidobazic. Rațiile hiperproteice determină hiperamoniemie, amoniacul fiind neurotoxic. Hiperamoniemia de durată se corelează cu un coeficient de inteligență redus. Excesul de proteine favorizează apariția obezității la vârsta adultă.

 

Necesarul lipidic

Se recomandă un aport minim de 3,5 g/kgcorp/zi și maxim de 6 g/kgcorp/zi (reprezentând 35% din rația calorică). O cantitate mai mică de lipide reduce palatabilitatea alimentelor, iar o cantitate mai mare scade apetitul şi poate determina cetoză.

Acidul linoleic, esențial pentru creşterea și menținerea integrității dermului, trebuie să asigure 3% din aportul caloric, adică 0,5-1 g/kgcorp/zi. Dieta trebuie să conțină cantități mici de acid a-linolenic, precursor al acizilor graşi omega-3 acid docosahexanoic și eicosapentanoic. 5% din aportul caloric al laptelui matern și 10% din cel existent în preparatele de lapte este reprezentat de acidul linoleic. Nevoia de acizi graşi cu lanț lung omega-3 şi omega-6 este importantă, pentru că dezvoltarea creierului și retinei continuă câteva luni după naştere. Acizii graşi cu lanț scurt, ca de exemplu acidul butiric, sunt importanți pentru structura și funcția mucoasei colonului. Din punct de vedere calitativ se recomandă ca acizii graşi nesaturați să-i depăşească pe cei saturați. Nu se recomandă suprimarea colesterolului alimentar în perioada de sugar, deoarece acesta este necesar pentru dezvoltarea sistemului nervos. In prezent există preocupări în ceea ce priveşte relația dintre aportul lipidic în copilărie si riscul dezvoltării bolilor cardiovasculare. S-a observat o crestere a incidenței leziunilor aterosclerotice la sugarii cu diete bogate în colesterol. Există studii care arată efecte benefice prin diminuarea riscului bolilor cardiovasculare în condițiile unei diete corecte în perioada de sugar.

Aportul de lipide în primele 6 luni este adus de laptele matern sau de preparatcle comerciale de lapte. Carența de lipide apare la copiii hrăniți cu lapte degresat și se manifestă prin oprirea creşteri, leziuni trofice ale pieli, mucoaselor și fanerelor, xeroftalmie, neuropatie periferică, creşterea activități trombocitelor. După diversificarea alimentației apar și alte surse de lipide: carne de pui, peşte, gălbenuş de ou, unt, ulei.

Excesul de lipide produce obezitate, steatoză hepatică, diaree. Excesul de grăsimi în contextul unui regim hipoglucidic determină apariția corpilor cetonici șI acidoză concomitentă. Excesul de acizi graşi nesaturați determină o carență relativă de vitamina E şi hemoliză, în special la prematuri, ai căror hematii au mecanismele membranare antioxidante imperfecte. Excesul de acizi graşi esențiali favorizează formarea de calculi biliari.

Necesarul de glucide

Glucidele trebuie să asigure 30-60% din aportul caloric în perioada de sugar. Din acesta, 37% din aportul caloric al laptelui uman și 40-50% din conținutul caloric al preparatelor comerciale de lapte este adus de lactoză și alți carbohidrați. Laptele matern conține 70% glucide.

Necesarul de glucide variază în raport cu vârsta:

-prematur: 6-8 g/kgcorp/zi, datorită deficitului pasager de lactază,

-dismatur: 18-25 g/kgcorp/zi, aport crescut pentru a putea combate hipoglicemia;

-sugar și copilul mic: 12 g/kgcorp/zi.

Metabolizarea glucidelor necesită prezența unor complexe enzimatice a căror deficiență determină diferite sindroame. Cel mai comun este intoleranța secundară la lactoză, ce apare prin alterarea dizaharidazelor intestinale, după infecții virale. Inițial aportul glucidic este asigurat de lactoza din lapte, odată cu diversificarea adăugându-se alte surse. Fibrele alimentare intră in alimentația sugarului începānd cu vârsta de 4-5 luni. În primul an de viață este interzis consumul de miere de albine și sirop de porumb, pentru că pot conține spori de Clostridiumn botulinum și pot determina botulism. Excesul de glucide determină obezitate, diabet zaharat, carii dentare.

Necesarul hidric

Apa are o pondere importantă în compoziția corporală a sugarului, reprezentând 70-75% din greutate. Cea mai mare parte a apei este reprezentată de lichidul extracelular, ce poate fi uşor pierdut. Necesarul de apă la sugar este de 150-180 ml/kgcorp/zi, adică 10-15% din greutatea corporală, în timp ce la adult este de 2-4%.

Datorită capacităii scăzute de concentrare, sugarii sunt vulnerabili la deshidratare. Suprafața corporală este mai mare ca la adult, ceea ce implică pierderi hidrice mai mari prin evaporare. Intoxicația cu apă determină hiponatremie, astenie, greață, vărsături, diaree, poliurie. Această situație apare când se folosesc diluții incorecte de lapte sau când se administrează apă în loc de soluții hidroelectrolitice în tratamentul diareei.

Necesarul de vitamine

Suplimentarea vitaminelor nu trebuie făcută de rutină la sugar, cu excepția sindroamelor de malabsorbție sau în cazul unor diete particulare. Aportul de vitamine din laptele uman este suficient, cu excepția vitaminei D (400-800 Ulzi). Copiii alimentați natural trebuie să primească un supliment de vitamina D sau să fie expusi la soare. Indiferent de tipul de alimentație, în România se practică profilaxia carenței în vitamina D prin administrarea acesteia fie zilnic (400-800 UI) fie în doze stoss la un interval de 2 luni, între 7 zile și 18 luni de viață; pe toată perioada creşterii în sezonul rece este necesară suplimentarea vitaminei D.

Carențe de vitamine au fost întâlnite la copiii hrăniți cu preparate de lapte ai căror componenți au fost distruşi sau omişi în procesul tehnologic de preparare sau la copiii hrăniți natural ai căror mame aveau diete dezechilibrate. Mamele cu o dietă vegetariană au laptele carențat în vitamina B12, mai ales atunci când regimul a fost prelungit în timpul și înaintea sarcinii. Carența de vitamină B12 poate apărea şi la copii alimentați natural ai căror mame au anemie pernicioasă.

In perioada neonatală aportul de vitamina K este foarte important, deficiența acesteia determinând sângerări sau boala hemoragică a nou-născutului. Aceasta se întâlneşte mai frecvent la nou-născuții alimentați natural, pentru că laptele uman conține doar 15 ug/L vitamină K, în timp ce preparatele de lapte îl conțin într-o cantitate de 4 ori mai mare. Necesarul zilnic este de 1-2 ug/zi. In multe tări se foloseşte administrarea profilactică de vitamina K.

Suplimentarea cu vitamine şi minerale trebuie prescrisă doar după o atentă evaluare a sugarului și a dictei acestuia. Sugarii alimentați artificial necesită rareori suplimentarea de vitamine. Sugarii alimentați natural necesită administrare de vitamina D.

Hipervitaminozele pot apărea prin administrarea de vitamine o perioadă îndelungată de timp. Cel mai frecvent întâlnite sunt:

  • hipervitamonza A – manifestată prin anorexie, intârzierea creşterii, hepatosplenomegalie, dureri osoase, creşterea fragilității osoase;
  • hipervitaminoza D- manifestată prin greață, diaree, agitație, scădereponderală, poliurie, nicturie, calcificări ale tesuturilor moi.

Necesar de minerale

Mineralele sunt necesare creşterii şi prevenirii diferitelor afecțiuni. Cu excepția fierului şi a fluorului, mineralele sunt aduse într-o cantitate adecvată de o dietă echilibrată. Nevoile de săruri minerale sunt mai mari îin perioadele de creştere, efort fizic, stări febrile. Pentru sinteza unui gram de proteine în perioadele de creştere sunt necesare 0,3 grame de săruri minerale pe zi.

Sodiul reprezintă principalul cation extracelular. Nevoile de sodiu sunt de 1-2 mEq/kgcorp/zi pentru sugar. Pentru acoperirea acestor nevoi este necesar un aport de 2-3 ori mai mare, respectiv 0,25-0,5 g/zi de sodiu. Aportul de sodiu este asigurat de laptele matern, laptele de vacă (are un conținut de 3 ori mai mare decât laptele de mamă), legume, fructe, carne, peşte. Excesul de sodiu în alimentația sugarului, prin folosirea laptelui de vacă în primul trimestru de viată, produce deshidratare hipernatremică. Senzația de sete este mai mare la sugarul alimentat cu lapte de vacă. Plânsul copilului este interpretat drept foame, ceea ce va determina administrarea a încă unui biberon de lapte de vacă. Această practică favorizează obezitatea. La prematurii şi dismaturii alimentați cu lapte de vacã, în a 30-a zi de viață pot apărea edeme, prin ingestia de sodiu în cantitate mare.

Calciul – aportul recomandat este de 400-800 mg/zi pentru copiii alimentați cu lapte de vacă, din accastă cantitate find absorbită doar 25-30%. Sugarii alimentați natural rețin 2/3 din cantitatea de calciu ingerată, necesarul de calciu recomandat acestora fiind de 210-500 mg/zi. Deficitul de calciu determină rahitism, tetanie, osteoporoză, mineralizarea deficitară a dinților.

Fierul – rezervele de fier sunt suficiente pentru primele 4 luni pentru copiii născuți la termen, epuizându-se mai rapid la prematuri. Aportul de fier recomandat în primele 6 luni este de 6 mg/zi. Necesarul de fier zilnic este de 8-15 mg/zi la prematuri și 5-9 mg/zi la sugarul cu greutate normală la naştere. Sugari alimentați natural au risc de anemie la 4-6 luni, depozitele de fier epuizându-se la 6-9 luni. Atât la sugarii alimentați natural, cât și la cei alimentați artificial se recomandă administrarea de fier la 4-6 luni. Anemia feriprivă este mai frecventă la sugarii alimentați artificial datorită prezenței unor factori ce inhibă absorbția acestuia.

Zincul – nou-născutul nu are rezerve de zinc, fiind dependent de alte surse pentru aportul acestuia. Zincul este mai bine absorbit din laptele uman decât din preparatele de lapte. Atât laptele matern, cât și preparatele de lapte asigură o cantitate suficientă (0,3-0,5 mg/kgcorp).

Fluorul– importanța acestuia în prevenția cariei dentare este bine documentată. Laptele uman conține o cantitate redusă de fluor, preparatele comerciale de lapte conținându-l într-o cantitate mai mare. Cerealele pentru copii, sucurile pentru sugari cu apa fluorinată sunt surse importante în această perioadă. Suplimentarea dietei cu fluor creşte riscul fluorozei și nu este recomandată.

 

Necesități energetice și de nutrienți ale sugarului: